doctorskin123的美麗佳人部落格

問：宋醫師你好：
想請教你ㄧ個問題~我10歲的女兒目前正在長粉刺，有時也會有小膿頭（在T字部位）。像這種時候我應該帶去看皮膚科的醫生嗎？
因為她才10歲，所以我不知道這時是否就要讓她使用洗面乳、化妝水、乳液...這類的產品，作清潔&護理的動作？
如果已經要做清潔&護理的保養，不知是否可以請您建議小朋友可以使用的產品？
因為我認為小孩皮膚較為脆弱，應不能使用大人的保養品（這個觀念對嗎？）。所以我也不敢讓女兒用我使用的產品。懇請您能幫我解決這個問題，感謝您~
答：雖然女生的生長發育比男生快，然而就皮膚科學的角度來看，「十歲長粉刺」顯然還是太快了些。
我們之前多次提到青春痘的成因—囊腫型與粉刺型；其中囊腫型必然出現在青春期之後—由於青春期的雄性素或黃體素影響，原先與毛囊頭等大的皮脂腺體，可能在幾個月之間長大了幾百倍；長大的皮脂腺體分泌（總）量與流速當然劇增，略為堵塞的毛孔/皮脂腺管開口承受不住，就形成了囊腫型青春痘。
然而粉刺型就是簡單一點的故事了—未曾（或稍微）長大的皮脂腺體，以及略為堵塞的毛孔/皮脂腺管開口，二者就形成了粉刺型青春痘（也就是您提到的「小膿頭」）。如果只有「略為堵塞的毛孔/皮脂腺管開口」，這些由角質廢料、皮脂成分所共同組成的毛孔內栓塞，就是粉刺了。
解釋到這裡，再來就是回答了。
「因為她才10歲…清潔&護理的動作？」=>最重要的問題是：「她為什麼會長出粉刺？」；比方說過長的額頭瀏海、摩擦額頭的習慣、過度洗臉導致皮膚過度乾燥（您應該看看這一篇）等。如果沒有處理原因，直接討論治療，就像「習慣洗完澡以後裸身吹電扇」，卻一直問「如何才可以治療肺炎？」一樣的奇怪~
先檢查一下您的小朋友「究竟出了什麼問題？」；這就是「皮膚專科醫師的價值！」
「如果已經要做清潔&護理的保養…小朋友可以使用的產品？」=>對於未能親自檢驗的案例，基本上我沒有辦法做任何有意義的建議。這裡有兩篇文章請您參考一下：
主題：極緻對於「詢問其它保養品」的正式聲明
粉刺與毛孔堵塞自我敷面法
「小孩皮膚較為脆弱，應不能使用大人的保養品」=>這個概念不是很正確—小孩子確實與大人皮膚結構不同，所以應該使用不一樣的保養觀念。
然而「結構不同」不代表「較為脆弱」；而是代表「較為水嫩，相對油脂較少」、「較為年輕，活力比較強盛，不需要給予太多活化物質」還有「表皮涵水度高，通常沒有太多乾燥、老化角質」這些生理表現；以及「小孩子的真皮結構尚未完全發展，比較扁薄」這樣的解剖概念。

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問：宋醫師你好，近來有位朋友開始服食雄性素拮抗/抑制劑來治療痘痘，她也提議我考慮服食，但對於此藥物，我還有許多的疑問。
如果是一位女生，服用雄性素拮抗/抑制劑治療青春痘是否比男生服食較容易接受？因為服食此藥物可「豐胸」，那對於女生來說豈不是兩全其美？
上文提到「雌激素與類雌激素（或是說，雄性素拮抗/抑制劑）屬於親脂成份，與脂肪的結合率很高。所以女生的體脂肪比較多，出現豐滿而婀娜的體態。如果我們使用在身強體健的男生身上，這個副作用「似乎」不會發生。」，那如果身型很瘦，沒很多的脂肪的人適合吃嗎？如果那人又很想增胖的話，服此藥來治療暗瘡痘是否又會成為「兩全其美」的方法？
雄性素拮抗/抑制劑是否不是直接對抗痘痘，而是當雄性荷爾蒙降低後令皮脂腺分泌油份減少，間接減低長痘痘的機會？那麼，如果是混合性肌膚的話，雖可令容易出油的部份減少分泌油脂，但令乾燥的部份會更乾燥？如果是兩頰與鼻頭經常出現粉刺，或較輕微的暗瘡與少許慢性炎症應該要服用嗎？
此藥是否沒有特別的副作用？
很抱歉，問太多的問題，謝謝回答。
答：這個問題是「藥物使用問題」；理論上我不應該回答太「針對性」的問題—這些「依據個人狀況判斷是否可以使用？應當使用多久？」的問題，由現場醫師回答才是正確的作法。
所以我只回答原則性問題：「理論上如何…使用原則如何，禁忌為何…」
「一位女生，服用雄性素拮抗/抑制劑治療青春痘是否比男生服食較容易接受？」=>教科書中並不建議男性使用這樣的治療，主要副作用是「男性女乳症」的可能。除此之外，對於男生的應用倒沒有太多著墨。
然而如同我在主題：健身、痘痘與荷爾蒙療法一文中提到的，這種副作用在臺灣男性的身上似乎罕見。再考慮到「真正的雌激素對於女性身體的未來風險」，我一直習慣使用某種特定利尿劑。
您提到的「服食此藥物可「豐胸」，那對於女生來說豈不是兩全其美？」其實是個「美麗的誤會」—就算真的出現「暫時」豐胸效果，它的問題也是：
 暫時，並非永久。一旦停藥很可能就消失了。
 這個「效果」的未來可能代價，也許是幾十年後的乳癌！？
基於這樣的考量，美國並不同意「雌激素的青春痘治療」；臺灣與歐盟則為「不鼓勵、不禁止」的態度。
「那如果身型很瘦，沒很多的脂肪的人適合吃嗎？如果那人又很想增胖的話，服此藥來治療暗瘡痘是否又會成為「兩全其美」的方法？」=>這個也是誤會—這些藥物對於脂肪有比較好的親和力，並不表示「這些藥物可以幫助增加脂肪量」。
「雄性素拮抗/抑制劑是否不是直接對抗痘痘，而是當雄性荷爾蒙降低後令皮脂腺分泌油份減少，間接減低長痘痘的機會」=>是的，正確。
「混合性肌膚的話，雖可令容易出油的部份減少分泌油脂，但令乾燥的部份會更乾燥？」=>這些藥物確實可以「令容易出油的部份減少分泌油脂」，但是乾燥的部位「未必與皮脂分泌減少有關」—意思就是說，如果兩頰「因為皮脂開口堵塞而無法分泌足夠油脂」，即便「稍微減少分泌量」，總體影響仍就有限—您可以理解「100*50%=50；1*50%=0.5」的比喻嗎？出油量很大的地方，減少五成，就減少了大量的油脂；出油堵塞的地方，即便也同樣減少五成…so what？
「如果是兩頰與鼻頭經常出現粉刺，或較輕微的暗瘡與少許慢性炎症應該要服用嗎？」=>這是三個題目。
「兩頰與鼻頭經常出現粉刺」=>「正確」答案是：粉刺與毛孔堵塞自我敷面法
「較輕微的暗瘡」=>這部分才是類雌激素（雄性素抑制劑）療法的可能目標—如果是「發炎腫脹的暗瘡」，答案就「更清楚」了。另外，靚顏光對囊腫型青春痘的治療能力，也是我們考慮的方式之一。
「少許慢性炎症」=>這部份可以考慮口服消炎鎮痛成分，可以考慮靚顏光褪紅療法。

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問：你好，宋醫師！看了你在blog上寫的文章，真的好有啟發；可是還是會有一些問題困擾，主要是痘痘形成方面。您可以有時間幫我看一下嗎？
問一：為什麼皮脂在毛孔裏是半固體的膏狀，但是分泌出毛孔外以後就變成了液態？這樣的形態變化是由什麼決定的？溫度嗎？但是為什麼冬天或者夏天，皮膚出油都是液態的，但是雖然體溫保持恒定（例如36度），但毛孔裏的皮脂總是固體的？
如果能將固體的皮脂液化，是不是就不再有排出受阻的問題？就像瑞昇r-PGA那樣的效果？
問二：角質栓的主要成分是角質還是其中的皮脂？所謂角質的來源是僅僅基於表皮層的角質細胞脫落後與皮脂的混合物；還是說皮脂腺導管從頭至尾都會有上皮細胞脫落而融入皮脂中？書上說皮脂腺的導管是複層鱗狀上皮，那麼毛孔內的導管也會有角質層嗎？有些人臉上很多的粉刺但是卻不輕易感染發炎，是否因為角質栓中以角質細胞和角質蛋白為主要成分，皮脂成分較少，從而就算是毛孔堵塞了也不利於面胞桿菌存活？有些人粉刺不多但幾乎個個都不能避免發紅起膿皰，是不是就是說皮脂腺分泌太過於旺盛，加上毛孔堵塞給了細菌一個超好的培養基加厭氧環境？
問三：角質栓排出的過程中哪個階段更容易受阻？是比較靠近毛孔的開口處，還是任何階段都有可能？有些痘痘形成比較淺表，有些卻又深又痛，跟這個有關係嗎？我看到blog中的文章說由於過度清潔，令到角質細胞之間的脂質流失因此不能有效溶解脫落的角質，那麼是不是說脫落下來的角質細胞乾乾的，而從深層的皮脂腺分泌出來的油脂也沒有辦法好好的滲透到這些乾巴巴的角質細胞當中，以至變得互不相溶，就堵塞在了毛孔最外的地方？
那麼堵在毛孔深處的角質栓怎麼來解釋？是因為導管上皮角化障礙導致某個地方的導管管徑特別小還是怎麼了？
問四：面皰桿菌聽說是厭氧又很嗜油的細菌，那麼正常情況下它是否寄生於以下三個地方：（1）主要是皮脂腺及導管內；（2）角質層的細胞間脂質；（3）角質層表面的皮脂內。其中是不是（1）才是導致痘痘的罪魁禍首？如果是這樣，有些潔面用品（含有水楊酸）聲稱可以除掉99%的細菌是不是也僅限於（2）和（3）的情況？如果是這樣的話不是對消除痘痘沒有什麼幫助嗎？而且還違反洗臉原則犧牲掉寶貴的角質細胞間角質？
答：您的問題，在教科書中都已經有了答案。如果您有很深的興趣，可以先看一下這一篇文章：Demonstration of Polarizable Crystals in Fresh Comedonal Extracts: Sebum Crystallizes；另外，BJD（British Journal of Dermatology）的這一篇Functional blockage of open comedones，也可以滿足您的需要。
在回答您問題之前，我還是稍微聲明一下：在看診、演講與學習之外，我的個人時間所剩無幾，能夠用來回答部落格留言的時間更少。基本上，我希望能夠留下時間，對於實務上與大眾有關的問題作深入回答—這是「把時間捐獻給大眾」的基本意涵。
這次的問題，首先是教科書上多半可以找到；其次，這些學術性的問題，對於一般大眾的適用較為困難。因為承諾與禮貌的關係，我還是必須回答。但是在回答的時候，不免有「浪費太多時間，使別人的問題空等」的遺憾。
我「希望的問題」是什麼？應該是那種「我這樣的狀況，可能是什麼？」之類，必須有豐富實務經驗，教科書無法回答的問題—臨床醫師與一般學者的最大差異，就在於實務經驗，這也是最重要的資源差異。像是這次的問題，我想，某大學的皮膚科學教授回答起來真是又好又快吧…讓臨床醫師回答這樣的問題，除了顯示「宋醫師真是基礎學理紮實」之外，資源的錯置實在非常可惜。
「為什麼皮脂在毛孔裏是半固體的膏狀，但是分泌出毛孔外以後就變成了液態？這樣的形態變化是由什麼決定的？溫度嗎？但是為什麼冬天或者夏天，皮膚出油都是液態的，但是雖然體溫保持恒定（例如36度），但毛孔裏的皮脂總是固體的？
如果能將固體的皮脂液化，是不是就不再有排出受阻的問題？就像瑞昇r-PGA那樣的效果？」=>基本上皮脂經過分泌之後都是半黏稠的液狀（就像早年我們熟悉的食用豬油；或是一些比較濃稠的，棕櫚油之類的植物油）。只是當流速愈發不足的時候，這些油脂與皮脂腺管的複層上皮殘屑（上皮細胞死亡之後，當然會往腺管內脫落），以及一些細胞內的角質顆粒混合，就會逐漸更為黏稠。如果日久乾燥（因空氣接觸的關係），就會形成硬塊（這就是黑頭粉刺的堅硬部位）。如果不接觸空氣，一直會維持成半固態的狀態（像是被刺破擠壓出的白頭粉刺或粉瘤內容物；後者幾乎純粹是角質粉的結構，但是也是半固態，不是全固態）。
換句話說，您的「毛孔裏的皮脂總是固體的」這個結論是錯誤的—只有黑頭粉刺的硬塊部分是固體的；黑頭粉刺的其它部分，以及所有的白頭粉刺，都不是固體的。錯誤的結論，當然會引人混亂。
換句話說，「如果能將固體的皮脂液化，是不是就不再有排出受阻的問題？就像瑞昇r-PGA那樣的效果？」的問句，這個「固體的皮脂液化」方向是對的，目標只是「黑頭粉刺的硬塊部份」。
「角質栓的主要成分是角質還是其中的皮脂？所謂角質的來源是僅僅基於表皮層的角質細胞脫落後與皮脂的混合物；還是說皮脂腺導管從頭至尾都會有上皮細胞脫落而融入皮脂中？書上說皮脂腺的導管是複層鱗狀上皮，那麼毛孔內的導管也會有角質層嗎？」=>這個應該算是解釋過了—「毛孔內的深部導管沒有角質層」，但是靠近表皮開口的部位，會有角質層的存在。這些角質層脫落時，就會形成角質栓的一部份。
「那麼堵在毛孔深處的角質栓怎麼來解釋？是因為導管上皮角化障礙導致某個地方的導管管徑特別小還是怎麼了？」=>表淺出口部位雖然堵塞，位處深部的皮脂腺體並沒有怠工啊。繼續緩慢分泌的皮脂無處代謝，當然就繼續堆積在深層。
「有些人臉上很多的粉刺但是卻不輕易感染發炎，是否因為角質栓中以角質細胞和角質蛋白為主要成分，皮脂成分較少，從而就算是毛孔堵塞了也不利於面胞桿菌存活？有些人粉刺不多但幾乎個個都不能避免發紅起膿皰，是不是就是說皮脂腺分泌太過於旺盛，加上毛孔堵塞給了細菌一個超好的培養基加厭氧環境？」=>依目前的理解，當皮脂腺分泌增加，角質栓堵塞了排除；過多的皮脂就會成為痤瘡桿菌的好營養。
上述的這句話，基本上包含了幾個重點：
 不是每個堵塞都會變成發炎粉刺—只有「下面的皮脂腺分泌旺盛」的那個堵塞，才會有「衝不出來，引起發炎」的機會。
 無論皮脂分泌速度如何，只要不堵塞，就不會發炎—所以我們使用瑞昇PGA敷面療程之後，確實發現「無論是大顆的囊腫，特別是小顆的發炎粉刺，都明顯減少」的現象。
 可能是皮脂分泌速度下降，才引起毛孔堵塞—這個部份是上面那篇Functional blockage of open comedones提出的觀察結果與衍生猜想。這也解釋了您詢問的「角質栓排出的過程中哪個階段更容易受阻？是比較靠近毛孔的開口處，還是任何階段都有可能？」。
「有些痘痘形成比較淺表，有些卻又深又痛，跟這個有關係嗎？我看到blog中的文章說由於過度清潔，令到角質細胞之間的脂質流失因此不能有效溶解脫落的角質，那麼是不是說脫落下來的角質細胞乾乾的，而從深層的皮脂腺分泌出來的油脂也沒有辦法好好的滲透到這些乾巴巴的角質細胞當中，以至變得互不相溶，就堵塞在了毛孔最外的地方？」=>比較表淺的發炎性粉刺，與後來提到的「由於過度清潔，令到角質細胞之間的脂質流失…以至變得互不相溶，就堵塞在了毛孔最外的地方？」是相關的。至於「又深又痛」的囊腫型青春痘，主要影響因素是皮脂腺的大量分泌，荷爾蒙與情緒影響較大，堵塞是一個影響因素，但不是主因素。
當皮脂因為月經、熬夜等因素忽然大量分泌的時候，「部分堵塞」或「完全堵塞」的皮脂腺，甚至是「略略堵塞」的皮脂腺，都未必能夠瞬間承受這樣的流速；就可能長出「又深又痛」的囊腫型青春痘。這也是為什麼即便有了瑞昇PGA敷面療程；甚至是瑞昇粉膜敷面正式治療之後，我們還是不能完全放棄以靚顏光及口服藥物治療囊腫型青春痘的重要原因。
「面皰桿菌聽說是厭氧又很嗜油的細菌，那麼正常情況下…才是導致痘痘的罪魁禍首？」=>主要是（1）。
「如果是這樣，有些潔面用品（含有水楊酸）聲稱可以除掉99%的細菌是不是也僅限於（2）和（3）的情況？」=>這個宣稱本身就有問題—錯誤的說法，因此沒有繼續討論的價值。水楊酸在青春痘治療的角色主要是「去角質」，也就是幫助過度堆積的角質容易溶解、崩去。它的想法與瑞昇PGA敷面療程很類似，也與果酸煥膚的邏輯一致。但是瑞昇PGA敷面療程算是三者中最安全，可以自行執行的方式。

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各位好朋友，時近秋冬，對於敏感性肌膚的朋友，一定有許多的辛苦。
經過了一段時間的訓練，瑞昇系統在新店、新竹與高雄都有了協同夥伴；這一年的操作下來，極緻深深同意「如果想要了解肌膚，針對肌膚現況做任何調整，都必須先經過肌膚檢測的過程」。
我們協調了這幾位醫師，請他們在工作之餘提供這樣的服務。如果有需要的朋友，請自行與他們聯繫。
事先聲明：這項服務是各醫師提供的，如果有相關規則—比方說，應該先自費掛號之類的，會因為各診所內規而有所不同，請各位見諒。還有，這樣的檢測其實相當耗費時間，通常需要事先約診；這也是我把電話號碼提供出來的原因。
提供肌膚檢測與說明的單位，目前如下（將來會逐步更新）：
 極緻皮膚科診所：臺北市忠孝東路四段128號6樓；02-2750-0066
 維霖內科診所：臺北縣新店市建國路6號之1；02-8914-7799
 江美麗婦產科診所：新竹市東區建新路66號7樓之1；03-575-0520
 德明眼科診所：高雄市左營區文強路70號；07-359-0011（李美吟護理長負責）

這是一個故事，講的是對於「真理」的了解不足（這裡的「真理」，指的是「肌膚生理學原理」…）
前幾天有一位新朋友來診所初診。我們從20:35左右開始看她，包括看診、檢查與解釋，離開的時候是22:15左右。
她的皮膚呈現很糟糕的現象，所以我花費了很大的力氣告訴她整個肌膚生理學的原理，我們可能採取的治療機轉與採用原因。她走了以後，下班前我不經意地問了跟診與加強解釋的護理美容師：「她的理解如何？」
「她說她只要治療表皮，不要管真皮多爛」護理美容師說。
這個教育基本上是失敗的！
我們回頭講講皮膚生理學。
從國中生物學開始，我們就知道「皮膚分為表皮、真皮與皮下組織」。他們的作用分別是「阻擋、幫助表皮生存與其它皮膚生理功能、隔熱與物理緩衝」。
從上面的作用描述，各位就可以發現：「表皮的功能最少，真皮功能最多（所以叫做「真」皮）」。如果再「嚴厲」一些地說，表皮細胞的生存目的（生命的意義，在創造宇宙…）就是：「去死！」。藉由表皮細胞不斷地在體內自我生成角質蛋白—後者是有毒的，會使表皮細胞逐漸窒息—表皮細胞因此變得堅硬而防水，從而提供積極保護的作用。
為了讓表皮細胞「好好地去死」，真皮必須提供營養、支持、免疫、偵測等許多功能。如果以皮膚專科醫師經常使用的比喻來說，「表皮不過是個死的萬里長城（所謂「基底層」，其實是「造磚廠」）；真皮才是戍邊的軍隊、斥候（偵測者）、農夫、工匠…等提供長城維修機能的主體所在！
換句話說，如果長城損毀了，當然就表示著戍邊的這些後援部隊有了問題，才無能自我修復。表皮受損卻遲遲無法修復，當然也就表示真皮出了問題，無法支援表皮的基底層細胞。
我們都學過生物學，然而任何學問都必須真正落實在生活中才有意義。那天晚上，我聽到「她只要治療表皮，不要管真皮多爛」的回答，心裡還是這樣的感慨…
（這篇文章更完整的正式圖文版本，同時含有超連結文章，刊登在奇摩的宋奉宜醫師部落格http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=6151；如果您對這些超連結相關文章有興趣，請您繼續閱讀該文）

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問：宋醫師您好：
因為人在美國無法立即前去看診，只能用此留言先請教：
因為我的痘痘多半都長在臉頰，微腫且痛；我現在有口服mino-cycline以及晚上擦一種克林達姆素，加上維他命A酸混合的藥膏（美國醫師開的）=>感覺並不是很認真的在聽我的情形，覺得我的病情好像很簡單。
我三月有做過雷射磨皮，所以白天我還是有擦防曬，但基本上我擦完A酸隔天臉也不會特別乾，下午還是很油。不知道我白天是否可以擦有水楊酸的產品？
另外我想請問，如果是紅腫的痘痘，是否應該把重心放在抗消炎的內服或外用藥而非A酸呢？
非常謝謝~
答：
「我的痘痘多半都長在臉頰，微腫且痛」=>聽起來比較像是囊腫型青春痘—臉頰固然多長粉刺型，可是這裡的粉刺縱使發炎，腫痛的機率不高。
「三月有做過雷射磨皮，所以白天我還是有擦防曬」=>這裡就出現問題了—如果您在五個月以前做過雷射磨皮，臉頰的發炎狀態應該還存在，當然任何的輕微發炎都可能造成「微腫且痛」。也就是說，前面的判斷可能是不準確的。
這個例子是很標準的，可以讓各位格友清楚知道，疾病或狀態的存續，與過去的生活/工作/醫療史息息相關。醫學教科書上要求醫師「必須完整收集相關資訊（詳細問診），以做確切判斷」，其實是有道理的。
這也是為什麼有時候各位提出問題時，我的說法是「資訊不足，無法回答」。
另外，基於您的「雷射磨皮」歷史，加上您身在美國，醫師的溝通「很欠缺而昂貴」；我的假設是「雷射磨皮的術後修復並未完整」，可以有機會產生「微腫且痛」的狀況。但是市售的防曬品中，許多化學防曬成分對於肌膚又有一定的刺激傷害；您的「微腫且痛」究竟是「主動式粉刺發炎」還是「被動式刺激性發炎」？值得思考。
「擦完A酸隔天臉也不會特別乾，下午還是很油，不知道我白天是否可以擦有水楊酸的產品？」=>臉「很油」跟「擦完A酸隔天臉也不會特別乾」是沒有相關的兩個題目—我的意思是說，「擦A酸」這個行為在短期內（一、二年內）並沒有太明顯會引起皮膚乾燥的作用；「擦完A酸」還是可以「很油」，二者並不相互違背。
「不知道我白天是否可以擦有水楊酸的產品？」的問題，要考慮您的肌膚耐受性—在正確的使用下，維他命A酸的效果（傷害？）並不是快速而顯見的；您在這時候（還沒看到傷害）加上水楊酸產品，其實冒著一定的風險；「風險」這種事，就是「未必未出現，沒有人可以告訴您正確答案」的意思。
另外，您才剛剛接受雷射磨皮五個月，加上我的猜測是「您的術後照顧未必很好」；這麼「可能脆弱」的肌膚，使用維他命A酸已經算是「很勇敢」的行為了…有必要「更勇敢」嗎？
「我想請問如果是紅腫的痘痘，是否應該把重心放在抗消炎的內服或外用藥而非A酸呢？」=>這句話在邏輯上有些…
1.維他命A酸本來就是外用藥。也就是說「重心放在抗消炎的內服或外用藥而非A酸呢？」如果改成「重心放在抗消炎的內服而非外用呢？」會更準確些。
2.「重心放在口服還是外用」的問題，應該是由醫師看著病患的狀況，做現場評估—所謂「診斷」—與調整—所謂「治療」。在網路上這樣詢問，無法做準確判斷的…
後記：全世界的醫療中，臺灣的醫療算是天堂了—醫師多，服務便宜—但是天堂的代價就是「醫師會漸漸消失；高手會漸漸地不願意做醫師，醫界的進步會因此減緩甚至停滯」。
各位可以忽略健保對醫療體系的傷害，可是沉默帶來的，其實是所有人共同的損失…

宋按：身為醫務管理的學習者，眼睜睜地看著臺灣的爛政治拖累了醫療環境，十分痛心…如果我們的醫師們「都是賊」，那…醫療誰負責？衛生局的管理人員？健保局的管理人員？
每一則新聞在不同觀點的人看來，都具有不同的詮釋意義，我就「閉上嘴了」…
「醫院制度謀殺我」醫燒炭亡；涉詐健保交保候傳
院方：不知所指為何
2008年08月20日蘋果日報
【林師民╱新竹報導】耕莘醫院仁慈分院家醫科醫師林仲明，因涉嫌詐領健保費，上周遭檢警調查，他坦承詐領健保費，被檢方交保候傳；不料前晚林仲明被發現在租屋處燒炭自殺身亡，留下遺書表示對自己行為非常後悔，並控訴「仁慈醫院行政制度謀殺了我！」但該院副院長孫世明昨說：「醫院制度沒問題，不知他所指為何？」
以死明志
刑事局偵辦詐領健保費案，上周三在檢方指揮下搜索台北縣、新竹縣市、苗栗等地四家醫院診所，傳喚醫院院長、醫師等共十八人到案，其中林仲明（四十三歲）因坦承詐領健保費，被檢察官諭令五萬元交保候傳，其他人訊後多數被飭回。新竹地檢署主任檢察官林麗瑩，昨獲知林仲明自殺身亡，表示遺憾。
林仲明留下遺書，對自己涉案表示後悔，遺書上還控訴「仁慈醫院行政制度謀殺了我」。探視母親後失音訊
警方表示，林仲明被檢調約談那天，他母親因病在台大醫院開刀，因而無法陪伴母親。上周五林仲明下班後就到台大醫院探視母親，之後就失去音訊，林母透過醫院同事找人。
周日晚，林的同事會同房東至新竹縣湖口鄉林的租屋處查看，但沒人在；隔天上午院方見林沒上班看診，驚覺不對勁，晚上九時許同事再度前往租屋處，發現林躺在床上燒炭自殺身亡。檢方驗屍，研判是周一凌晨燒炭，確定無他殺之嫌。
同事震驚院方不解
警方發現林留有遺書，提到他最近諸事不順，媽媽開刀卻不能陪在身邊，非常不孝。遺書中並說，上周三被新竹地檢署交保，對自己所做行為非常後悔，也對健保體制和醫院行政制度感到難過，更控訴：「仁慈醫院行政制度謀殺了我！」
耕莘醫院仁慈分院副院長孫世明說，林仲明是高雄醫學院畢業，未婚，在耕莘醫院服務九年多，前三年在新店總院擔任住院醫師，六年前調來仁慈分院，擔任家醫科主治醫師，表現優異，他想不開自殺，同仁都很震驚。孫世明說，醫院制度沒問題，詐領健保案發生後，也沒給他任何壓力，不解何以說醫院行政制度謀殺他。
常見詐領健保費流程：
 人頭病患或醫師親友僅拿藥，醫師並未看診
 醫師私自刷人頭病患或親友的健保卡
 醫師製假造病歷、不實看診紀錄
 醫院依不實看診紀錄向健保局請領健保費
資料來源：新竹地檢署
爭健保配額逼醫師違法
2008年08月20日蘋果日報
制度殺人
燒炭自殺身亡的耕莘醫院醫師林仲明，遺書指是醫院制度謀殺他；檢調指出，其控訴透露，他是被迫配合醫院制度，才會涉詐領健保費。
據衛生局人員指出，自健保局採「醫院自主管理」制度後，醫療院所都會分配到固定的健保額度，許多私人醫院常以控制薪水等方法給予醫師看診人數壓力，要求他們達到健保分配額度；看診人數較少的醫師，壓力尤大。
小診所更難生存
衛生局人員說，以往也曾經遇到案例，醫院為了買進某特定品牌的低價藥物，藉此向健保局報高價詐領費用，因此私下要求醫師選用該品牌藥物，或者要求醫師開立處方箋時，盡量使用該藥物。
而小診所門診人數限制多，藥品管制稽查嚴格，生存更困難，迫使醫師轉往大醫院求生，卻不得不配合院方的「生存制度」，致問題重重。記者林師民
誆治癌騙2女醫判賠600萬
返還醫療費另賠100萬精神慰撫金
2008年08月20日蘋果日報
【鄧玉瑩╱台中報導】台中市勝醫皇再生醫學診所負責人陳家騏與男子朱柯俊，三年前向子宮肌瘤女病患曾鈴雯、腎臟病患林金燕等人佯稱，可讓癌症病患起死回生，但兩女共花五百萬元醫療費，病情仍無起色才知受騙，台中地方法院昨判陳、朱除須賠償兩女醫療費外，還須另賠一百萬元精神慰撫金，共六百萬元。
討回公道
這起醫療詐騙案的受害人除曾、林兩人外，還有一名肝病患者詹玉成因誤信延誤病情不治，並有近三十人也向陳、朱求償，曾、林兩人是該案首件求償成功案例。法官指出，陳、朱兩人利用被害人身患重疾，心神不寧，又無專業知識下，趁虛而入，布局設計詐騙上百萬元，因此除須吐出兩人所詐騙醫療費，還要賠償兩女精神慰撫金。
佯裝日本博士行醫
記者昨試圖聯繫住在高雄、罹患子宮肌瘤的曾鈴雯，但曾女母親表示，曾女另行就醫後，病情已被控制住，但不便受訪。另一名罹患腎衰竭的病患林金燕，也婉拒採訪。而記者昨走訪陳家騏住處，但無人應門不知其回應。
判決指出，擁有醫師資格的陳家騏（四十一歲），於四年前創立「博智診所」，翌年改名「勝醫皇診所」，對外自稱是香港「人體活化醫學中心」的行政總裁及首席醫學總監，而沒有醫師資格的朱柯俊（五十歲）則佯稱是「日本醫學博士渡邊信一」。
兩人對外誆稱有幹細胞再生修復醫學技術，所運用的「自然殺手細胞（NaturalKillerCell，簡稱ＮＫ）」療法，能讓癌症病患起死回生，治癒率達百分之八十，並保證可以治好病患疾病。
經介紹專挑有錢人
由於兩人一搭一唱，讓原本已絕望的病患、家屬聽到有治癒的機會，宛如在大海中抓到一根枯木，甘願掏出大把鈔票治病。
陳家騏專挑有錢人治病，除透過他在醫界的私人關係，經由熟識的醫生、護士介紹病患外，也在廣播電台買時段大肆宣傳所謂ＮＫ療法。兩人還經常受邀前往各地扶輪社演講、宣傳，吸引有錢人上門求診。詐騙案遭揭發後，陳、朱兩人被依常業詐欺罪分別判刑三年及一年十月，目前上訴中。
醫出資印偽美鈔 唬住驗鈔機
百元鈔含磁性油墨美取網版檢驗
2008年08月20日蘋果日報
【張芳榮、塗豐駿╱台北報導】台北市警局偵二隊日前破獲美鈔與人民幣偽鈔工廠，幕後金主為一對醫師夫婦，開設合法公司作掩護，購置專業設備找人印偽鈔，由於美金偽鈔印製精細，磁性油墨含金屬磁鐵成分，可騙過驗鈔機，還引起美方注意，透過刑事局將「網版」拿去檢驗。
規模之大近年罕見
警方表示，八個多月前曾接獲台北市西門町一家銀樓報案，指出有人持美元偽鈔前來兌換疑似洗錢，台北市刑大偵辦後，發現幕後金主為一名在中部地區執業的醫師及其妻子。
他表面上開設「台塑實業有限公司」，實則與男子林柏盛（四十一歲）合股，請偽鈔獨臂名師「阿不拉」游禮崧（四十歲），以右手精工雕刻百元美鈔網版，並進行印製偽鈔。
上周二，警方先在台中縣與高雄縣逮捕三名工人，起出面額近五十萬元美金偽鈔成品、半成品，與電腦主機、裁切機、彩色印表機、油墨調色盤等設備，日前發現有成員另起爐灶，前天在台中縣、市與宜蘭縣，分別逮捕正在監工的林嫌及六名工人，查獲試印的美鈔與人民幣偽鈔，還找到大型印刷機具、美金網版及膠版，警方表示，此偽鈔集團規模近年罕見。
主嫌夫婦尚在國外
警方昨訊後將嫌犯依偽造有價證券罪嫌送辦。目前主嫌夫婦尚在國外，警員已將他們境管，待其返國即會拘提到案說明。
登革熱10年最嚴重 社子島1街爆11例
北市加強噴藥河濱騎車注意防蚊
2008年08月20日爽報
本土登革熱疫情南北延燒，北市社子島同街爆11例，10年來最嚴重群聚感染，到河濱騎單車要加強防蚊。
衛生署疾管局指目前登革熱疫情「南北兩頭燒」，累計今年全台發現75例，以高市57例、北市11例最為嚴重。
台北市社子島上周五有對夫妻被證實為本土登革熱病例，當地醫院也接獲一病例，3人住家方圓50公尺內的200多名鄰居，又發現8人呈陽性，這11人都住社中街296到348巷，成為10年來最大規模本土登革熱群聚感染。北市已加強噴藥，至少要到9月9日都無新病例，才能解除警報。
疾管局指，北部傳播登革熱的白線斑蚊，棲息戶外，喜在白天出沒叮咬人；提醒民眾到社子島騎腳踏車，宜穿長袖衣褲、噴防蚊液。
高市楠梓區疫情也面臨入夏以來第2波流行，高市府將在3天內拆除楠梓區髒亂違建，以免再爆疫情；高縣橋頭、梓官、大社等，也將動員清除孳生源。
預防登革熱注意事項
．外出穿長袖淺色衣褲、不穿涼鞋、塗防蚊藥品
．清除地下室、水溝、屋簷、冷氣機積水，每周刷洗花瓶、花盆內壁
．修補破損紗窗、紗門
．睡前半小時點蚊香驅蚊，睡覺時可掛蚊帳
．發燒、肌肉酸痛速就醫
資料來源：衛生署疾管局
本土登革熱延燒 楠梓爆第2波流行
全台累計75例 市府拆髒亂違建防堵
2008年08月20日爽報
本土登革熱疫情南北延燒 高市楠梓區爆第2波流行 3天內拆除當地髒亂違建
北市社子島同街爆11例 10年來最嚴重群聚感染
衛生署疾管局指目前登革熱疫情「南北兩頭燒」，累計今年全台發現75例，包括高市57例、北市11例最為嚴重。
高市楠梓區疫情拉警報，面臨入夏以來第2波流行，高市府將在3天內拆除楠梓區髒亂違建，以免再度引爆疫情。高市衛生局長何啟功說，高市第一個病例隱匿疫情，不說出常去打麻將處，造成防疫空窗一周、疫情擴大，已開罰6萬元。目前高縣與高市楠梓區交界鄉鎮如橋頭、梓官、大社等，病媒蚊指數都偏高，將動員清除孳生源。
台北市社子島上周五有對夫妻被證實為本土登革熱病例，當地醫院也接獲一病例，3人住家方圓50公尺內的200多名鄰居中8人呈陽性，成為10年來最大規模本土登革熱群聚感染。而北市到9月9日都無新病例，才能解除警報。

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問：醫師您好，我是那位額外預算3萬元的酒槽患者。目前的使用是原本的PGA敷臉+淨化精華露+淨化再生素+修護修敏精華霜。
初用的前幾天效果不錯，臉色看起來更好，泛紅也都還OK。但是在第5、6天左右，睡醒後下巴突然冒出無數痘痘，後來有較好，但還是有。接著是臉部泛紅發癢，過敏部位由兩頰過度到臉的周緣。加上這週末回彰化三天，可能是悶熱的天氣（家中無冷氣），導致臉部嚴重泛紅和發癢。
我的疑問是，使用再生素會讓臉長痘痘外，還會讓臉變紅嗎？如果不是，會不會是因為按摩？因為再生素的使用必需要按摩，按摩導致摩擦，使得情況更趨嚴重（但使用前幾天效果不錯？），然後在我回彰化時，因為天氣悶熱導致大爆發。
這是我自從有今年4月開始出現初期酒槽症狀以來，最嚴重的一次。
目其所有的作法照常，下次看診日是8/16，屆時再請您看看皮膚狀況。
答：關於這篇問題，我在上海時剛好有機會借到上網的電腦，因為「事態緊急」，就先回答了一些：
「瑞昇的任何產品，包括再生素在內，都不會讓臉變紅；更不要說長出痘子來。您的問題之所以產生，當然是因為原先使用的壓制性成分離開了，結果就爆發了。因為初期剛剛移除，壓制效果還在，肌膚也還不活化，所以覺得效果不錯；等到脫離控制久了，加上肌膚的細胞很想拯救自己，才會有「被壓制症狀再度出現」的狀況。
先說作法吧：請暫停一下再生素，讓肌膚的「革命慾望」稍降（民主是要的，但是要一步一步來）；加強使用精華霜與敷面的行為，讓被肌膚排除的過去污染快速離開（這裡要解釋一下各自產品的使用目的。精華霜：協助表皮保護膜再生，幫助減輕不舒服的狀況；敷面：帶走廢物。PGA敷面：帶走表皮垃圾，可以治標；瑞昇敷面：帶走真皮垃圾；治標與治本）
整個瑞昇的設計原理，都是幫助排除累積傷害為主，補充營養為輔；既然「不給東西」，當然不會引發任何反應...」
這是她四天後的回應：
「謝謝醫師親切的解說和回覆。
我停下使用再生素後，只用PGA敷臉，整個狀況又變好多了。然後想說好多了，於是又在前天晚上開始使用再生素。果不其然，昨天晚上就發現臉又開始變糟了，下巴又開始長痘痘了（本來幾乎都消了）...
所以我決定在16日之前，都還是先用PGA敷臉，屆時再視實際看診情況，確定何時再次使用再生素。
謝謝醫生了~」
自從引進瑞昇系統之後，接受治療的朋友們（特別是敏感性肌膚/酒糟的朋友）分成兩大類型：希望快速擺脫痛苦的一群，以及希望快速擺脫痛苦，卻又擔心「很醜」的一群。
對醫師來說，「朝著目標正確地，勇往直前地邁進」是很簡單的思考—比方說治療感冒，很少有醫師願意「寧可讓感冒晚幾天好，也不願意使用會想睡的藥物」（<=附註：現在已經有「可以不很想睡的藥物」出現了…）。
極緻是診所，特別是一位男醫師（就是我啦…）創立的診所；對於「不美麗，毋寧死」的想法基本上呈現了「完全外行」的無知…關於這點，對於一直信任我的朋友來說，我常常覺得抱歉。因為逐漸的領悟與抱歉，才有「同理心...永遠不嫌多」這篇文章的誕生。
事實上，「同理心...永遠不嫌多」仍舊是我持續進行中的修煉。
昨天又有一位朋友來訪，談到我們在上海期間，她的臉部長了一些痘痘。雖然對我來說「不過是一些常見的發炎丘疹」，但是她的緊張、焦慮甚至於以淚洗臉的程度，遠遠超過我的理解。我們一方面安慰，一方面檢測。最後經過敷面處理之後，整個症狀漸漸緩解下來。
於是我想起這個問題，想起「醫學」與「美容」不同的心態，想起格友一直擔心，我卻無法理解的「對於排除反應的擔憂」。
身為醫師，對於疾病我們常常會有「除惡務盡，快速比拖延好」的心態。但是有美容問題的朋友，對於「美容問題的惡化」卻無法忍受…這是醫學與美容的差異點；事實上也是「無傷害醫學美容」之所以崛起的空間。
這次去了上海，再次更深入地理解整個檢測理論與實操，我才真正知道「原來美容問題的處理，與醫療疾病的處理，二者心態必須截然不同」。前者固然「除惡務盡」，後者卻必須「兼顧體面」。於是我們學會—從心裡學會—讓美容傷害「略略排出，快快恢復」的作法。
上面這位格友，就是第一位受惠者！
瑞昇再生素的作法，是激活肌膚本體的修復能力。這些「被激活的細胞」，非常急切地、快速地排除原先壓迫著它們的化學成分。這些化學成分排出的過程，再次引發周遭肌膚細胞的相對反應（當「年」進入時已經造成傷害，並且持續維持著無症狀發炎狀態…），也就是各位所深以憂慮的「排除反應」。
然而「排除」是對的—請各位想一想，如果這些成分在排除過程中會引發「相對激烈」的肌膚反應，有什麼道理「留在肌膚之內反而更好」？
難道您願意讓「會引發肌膚發炎反應的成分」，一直存留在體內嗎？就「醫學角度」來看，這些物質的排除當然是愈快愈好！
然而許多朋友受不了這樣的快速變化，就像受不了「良藥苦口」。所以中藥會加一些山楂片，西藥會包裹著糖衣。而我們，終於學會如何讓「化學傷害排出體外，美容問題微微發生」。
這是我們這次上海學習的收穫之一，僅向各位報告如上。
（這篇文章更完整的正式版本，同時含有許多超連結文章，刊登在奇摩的宋奉宜醫師部落格http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=5977；如果您對這些超連結相關文章有興趣，請您繼續閱讀該文）

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問：宋醫生你好，我是一位大陸的同胞，看你的BLOG已經有段時間了，真的學到很多知識。我本身也是學醫的，但是對皮膚這塊瞭解的很膚淺，以前也有很多錯誤的認識，幸好我及時看到了你的文章，不僅學習了應該怎樣清潔皮膚，也讓我思考了很多皮膚護理的問題。
不過，我仍然有幾個問題沒有完全弄明白，現在提出來希望得到你的回復，謝謝。
通過你的文章我知道摩擦會引起角質層增厚，比如我們的手肘，腳底等部位表現的最明顯。那我們洗臉對面部皮膚的摩擦，無論適度還是過度的都應該使面部角質增厚；既然增厚了應該抵抗外界刺激的能力是增強的；但是反而會出現一些敏感的症狀，比如對冷熱的耐受力減弱，容易刺痛，發紅等等？
我是不是可以這樣理解：雖然角質層增厚了，但是角質細胞間脂質卻是缺乏或者說不足的，這樣一來雖然有厚角質，但是這種沒有完整皮脂膜的乾燥的角質，即使增厚了其抵抗刺激的能力也是減弱的。
所以，我又得出這樣一個結論，皮膚的保護能力除了角質層需要維持一定厚度，還需要角質間脂質也足夠，形成完整的皮脂膜，兩個條件缺一不可。
還有一個疑問，宋醫生有篇文章說到「角質細胞平均有四十至六十層，之間有許多含油性的角質細胞間質存在。如果這些細胞間質被沖洗掉了，角質細胞之間的聯繫就變成不穩定—可能提早剝離（形成粗糙的老廢角質），也可能恆不溶解（老化角質堆積）。無論粗糙或堆積的角質代謝問題，都會造成表皮黯沉現象」
我想問的是既然「提早剝離」那怎麼還會存在「粗糙的老廢角質」呢？不是已經剝離了嗎？難道提早剝離並不是指已經離開皮膚掉到外面的環境裏了，而是指還沒有脫離皮膚，只是浮在皮膚表面，與下層皮膚的連接不緊密的現象？但如果是這樣的話，這些角質應該很容易在洗臉的時候就掉了，不會總在皮膚表面充當粗糙的老廢角質？
我有點暈了，是不是我該這樣理解，確實這種提早剝離的角質今天被洗掉了，但是這是昨天的細胞間脂質被過度沖洗掉的形成的，今天的過度沖洗又導致了明天的過早剝離的角質，所以皮膚表面始終有這種粗糙的角質？
寫到這我又有這個想法了，洗臉對皮膚的摩擦長期看來是讓角質增厚的，但是就單次洗臉來看洗後的角質還是比洗臉前要薄的，這讓本來就不健康的角質抵抗力更低，所以很多人洗玩臉時會容易出現種種不適或者敏感的情況；只是這種暫時的變薄比不上角質不斷增厚的腳步，所以長期下來角質仍然是增厚的，只是依然乾燥，抵抗力弱。
最後還有一個問題（實在不好意思，我太囉嗦了），我們手肘，足底這些地方的角質增厚，但是並不缺乏細胞間脂質，所以我們才會覺得這些地方的抵抗力是很強的對嗎？還是這些地方細胞間脂質也是流失的，只是乾燥的角質形成了另一種情況，也就是說上面說的「恆不溶解（老化角質堆積）」呢？
不知道有沒有表達清楚我的意思，希望沒有讓宋醫生頭暈。再次表示我的敬意和感謝。
答：在回答問題之前，請容許我回顧一下—人老了，就囉唆了…
十多年的臨床經驗裡，我發現皮膚專科的教科書，「果然」談及病理的機率很多，維護正常生理的篇幅太少。對於疾病治療來說，這樣的設計是對的；然而應用到醫學美容這個領域，這些少少的幾個章節，卻有太多可以往下闡述的空間—也就是所謂的「微言大義」。
因為這樣的領悟，對於這位大陸醫師的問題，我可以了解他的辛苦—微言太少，需要許多經驗堆積才能悟道。我很「幸運」地擁有非常囉嗦的看診個性，竟然能被我的老師們接受，被現在的匆忙民眾接受；這樣的囉唆性格，使得診所的同仁非常辛苦，卻也獲得蔡老師的無私信任，從而傾囊相授…
我的意思是說：極緻今天的觀察與說明能力，完全植基於當年的皮膚專科訓練，卻發展於臨床實際操作與蔡老師美容傳承。
所以您無法很快理解，覺得有些迷霧狀的漂浮狀態，是非常正常的…您需要更多的臨床經驗與醫學美容實務操作。藉由正確的理論指導，您會漸漸把「理論」內化為「能力」與「信心」。
回到正題。
「摩擦會引起角質層增厚…無論適度還是過度的都應該使面部角質增厚」=>原則上是這樣。
「雖然角質層增厚了，但是角質細胞間脂質卻是缺乏或者說不足的，這樣一來雖然有厚角質，但是這種沒有完整皮脂膜的乾燥的角質，即使增厚了其抵抗刺激的能力也是減弱的」=>您的理解正確—缺乏正常天然保濕因子與酸性保護膜（前者存在角質細胞間質，後者存在角質表層；這是粗略的分法，就像「湖水」與「湖底泥中的水分」其實是一體兩面的存在），增厚的角質層雖然增加了物理性摩擦的抗力，卻減少了溫度、濕度與酸鹼等「非摩擦」刺激因子的抵抗能力。
最明顯的例子就是我們足腫（腳後跟）的冬季厚化現象以及高跟鞋足底厚化反應。如果您仔細思考，冬天的「酸風」往往會吹進後足腫的部位，讓這個地方特別酸、冷甚至疼痛。另外，這個角質厚化部位，以及高跟鞋造成的足前部厚皮，都沒有明顯保濕能力—所以常常會有保濕不足產生的乾燥與龜裂現象。
「皮膚的保護能力除了角質層需要維持一定厚度，還需要角質間脂質也足夠，形成完整的皮脂膜，兩個條件缺一不可」=>幾乎99%正確的—其實，角質細胞的主要功能是「提供摩擦耗損」，次要功能是「鎖水」。天然保濕因子等角質細胞間質的主要功能倒是「保水、鎖水」。所以一個「完整」的角質屏蔽，其實包括了抵抗物理摩擦的角質細胞，以及抵抗物理/化學滲透的皮脂膜與天然保濕因子。
關於您搞不清楚的「提早剝離」與「恆不溶解」兩個名詞，後者比較容易解釋—就是足後踵的厚化現象。至於前者—「提早剝離」—您「撕」過皮膚的脫皮現象嗎？就是皮膚有些脫皮，卻還有一段黏著在皮膚上。如果硬是撕除，甚至可能造成皮膚的出血…
這就是「提早剝離」但「沒有完全脫離」的意思—只是一個屬於巨觀，一個屬於微觀罷了。既然巨觀的時候，撕除可能造成出血，當然微觀時就未必「很容易在洗臉的時候就掉了」。
「單次洗臉來看洗後的角質還是比洗臉前要薄的，這讓本來就不健康的角質抵抗力更低，所以很多人洗玩臉時會容易出現種種不適或者敏感的情況」=>是正確的。但是「洗臉對皮膚的摩擦長期看來是讓角質增厚的」是未必的—洗臉當然是摩擦，可以略略刺激角質增厚；但是洗臉同時也「刺激角質代謝」，一來一往之間，正確的洗臉未必會讓角質層增厚—加上正確洗臉可以維持皮脂膜存在，從而確保角質層的柔軟與容易正常代謝。
所以正確洗臉的人，不容易會產生肌膚黯沉的現象（<=除非真的老化了，皮脂膜的強度本來就不足。這時候就需要補充乳液呀…）
至於手肘與足底的地方，上面已經談過了—它們確實很硬，卻未必讓人很「舒服」…
（這篇文章更完整的正式版本，同時含有許多超連結文章，刊登在奇摩的宋奉宜醫師部落格http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=5916；如果您對這些超連結相關文章有興趣，請您繼續閱讀該文）

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問：宋醫師你好：
看了你的正確洗臉有幾個問題想請教你。
多年前曾經長了內皰型粉刺，求助皮膚科醫師，於是醫師請我到他們的醫學美容部做果酸換膚；做了之後臉上開始大量長出又紅又大又痛的痘痘，醫師開始幫我打脈衝光（那時是脈衝光新出來的時候），但不見好轉，於是不再敢去做果酸換膚。
之後，到了一家美容坊才好起來。
去年冬天，不再用那家美容坊的東西（克@），改用一家美白與縮小毛孔超有效的保養品（但不知為啥總會有黑頭粉刺），直到今年4月，下巴突然長起內皰型粉刺，而且越來越嚴重，覺得可能是保養品的關係（可是我身邊超多人用都沒關係？於是我覺得可能問題不是出在那哩？）。
於是我去看皮膚科，醫師告訴我，叫我洗臉要洗到緊緊繃繃的感覺才行—這跟你說的又不一樣了，然後拿A酸讓我擦，並且叫我要買青春棒自己把粉刺清出來。
但每次我清完總是又紅，有時又會長很痛的痘痘。
後來我又到一間非常知名的皮膚科，醫師叫我做果酸換膚。到目前我還在猶豫（之前對果酸記憶不是很好），但我現在一樣非常勤勞的遵照第一位醫師的指示，勤加洗臉，而且洗起來ㄧ定緊繃緊繃的，也不再擦任何保養品。
今天看了你的正確洗臉，真不知道該如何是好~
答：之所以特別挑出這篇來回應，理由是：「觀念的錯誤，或是邏輯的錯誤，往往誤人一生」。
（這是比較誇張的筆法啦…誤人很久，很久是真的；「一生」就有點「瓊瑤」了…）
先說點旁話吧…
昨天有位廣播主持人來看診，臉上的皮膚幾年來都是中度慢性發炎—就是刺刺、紅紅的微癢狀態。我花了三十多分鐘，加上非常仔細的肌膚檢測與觀念溝通，她還是堅持「只要拿體內殺菌的口服藥物；皮膚部份，我要交給我信任的美容師」。
「而且，我的美容師也會打脈衝光~」她說。
對於「我信任的美容師」這一部分我沒有意見—每個人可以憑自己的判斷，做自己認為最好的決定—我有意見的是「我想來診所，拿殺死體內細菌的藥物」。
唉…三十分鐘後，實在已經筋疲力盡…
另外的感慨來自前陣子看到的張麗卿老師「省錢保養大作戰」一文；裡頭有一段話是我一直想說，卻無法完善表達的（幸好張老師表達得很完整）：
「如果保養的省錢是從專櫃或高單價品，下修到開價、網路、拍賣網等低價位品，這除了突顯經濟能力不足，只能退而求其次之外，根本算不上是為「效率的省錢而戰」而是「無助的屈服於現實」而已。
更清楚的說，不是把保養品都改成很廉價的叫省錢，省錢保養，是維持相同效率下，重新定位保養的方式。
這「方式」包含權衡保養輕重、品項（瓶數）簡化等。」
如果可以再補充些什麼，我想這樣說：
「相較於一個無效的，甚至可能傷害身體的五十元治療；二百元治療很可能才是真正「最省錢」的治療選擇」（價格都是比喻<=現在您知道我的比喻功力比張老師爛多少了吧…）
回到主題吧…
「多年前曾經長了內皰型粉刺，求助皮膚科醫師，於是醫師請我到他們的醫學美容部做果酸換膚；做了之後臉上開始大量長出又紅又大又痛的痘痘，醫師開始幫我打脈衝光（那時是脈衝光新出來的時候），但不見好轉，於是不再敢去做果酸換膚」=>「互信」的消失，當然是二者間的溝通不良—這十多年行醫歷程下來，我一直覺得健保「論量計酬」方式深深傷害了醫學倫理—「看一個人多少錢」的模式，當然會變成「最短的時間，最多的病人數就等於最高的效率」。這是工業時代的想法；然而「病患」並不是「工業產品」，「疾病」並不是「統一規格」。
錯誤地套用了管理觀念，當然會導致最終行為偏差—這樣的整體行為偏差當然不能姑息醫界，然而醫師不過也是人，除了超強的意志力之外，誰能夠偏離主流思想？
「內包型粉刺」的治療，除非我真的孤陋寡聞，印象中只有「外用維他命A酸」（至少一年以上）以及「挑除」二種手法可以處理（<=不是「根治」）。選擇具有表皮角質重整與清除方式的果酸換膚，還有脈衝光，如何能夠處理「內包型粉刺」，實在令我匪夷所思。
上面敘述那位醫師的作法，既然令我百思不解；答案當然就是：
1. 我真的孤陋寡聞
2. 該醫師的思考模式「很奇怪」
3. 您的粉刺不屬於「內包型份刺」（<=也就是說，您的自我診斷錯誤了…）
「到了一家美容坊才好起來」=>邏輯上說，美容師的專業能力一定不如皮膚專科醫師；實務上，我們確實看到這樣的情況。我的想法是：「雖然專業能力不如，但是一來粉刺不是太難的問題，二來美容師的耐心與溝通比較良好，可以教導受術者正確的保養觀念。結果整體「治療」效果就好過醫師了…」
「美白與縮小毛孔超有效的保養品…下巴突然長起內皰型粉刺，而且越來越嚴重，覺得可能是保養品的關係（可是我身邊超多人用都沒關係？於是我覺得可能問題不是出在那哩？）」=>首先，一聽到「超有效的保養品」我就很擔心—除了藥物以外，保養品最多是「漸漸有效」而已。所以說到「超有效」，就會聯想到「衛生署的檢驗中心」…
「下巴突然長起內皰型粉刺，而且越來越嚴重」=>這個聽起來比較像是「囊腫型青春痘」；它的誘發因素多半與內分泌有關—如果您擔心與該產品相關，也許真的應該考慮「衛生署的檢驗中心」？至於「可是我身邊超多人用都沒關係？於是我覺得可能問題不是出在那哩？」的說法，因為統計數字太小，無論正面或反面評論都不算數—就是說「沒有足夠證據顯示問題出在該保養品上面；反之亦然」。
「於是我去看皮膚科，醫師告訴我，叫我洗臉要洗到緊緊繃繃的感覺才行—這跟你說的又不一樣了，然後拿A酸讓我擦，並且叫我要買青春棒自己把粉刺清出來。
但每次我清完總是又紅，有時又會長很痛的痘痘」=>既然該皮膚專科醫師這麼說，就有二個可能：
1. 他特別針對您的皮膚，提出這樣的處置方式—就像中醫「以毒攻毒」的說法。這種可能不是沒有，但是…比較少見。而且理論上，該醫師必須非常謹慎地叮嚀您：「我正在進行一件相對危險的工作…您要隨時與我保持緊密聯繫」。
2. 不方便講…礙於版面尺度關係…
如果您確定結果往往是「清完總是又紅，有時又會長很痛的痘痘」；答案應該是：
1. 排除反應
2. 礙於版面尺度關係…不方便講…
「後來我又到一間非常知名的皮膚科，醫師叫我做果酸換膚。到目前我還在猶豫（之前對果酸記憶不是很好），但我現在一樣非常勤勞的遵照第一位醫師的指示，勤加洗臉，而且洗起來ㄧ定緊繃緊繃的，也不再擦任何保養品」=>這裡有幾個思考：
1. 「果酸換膚」顯然不是什麼壞東西—如果果酸換膚真的不好，「全國醫師都是錯的」？
2. 雖然「果酸換膚」不是什麼壞東西，但是「錯誤的操作」也可以使得「正確的思考」出現「錯誤的結果」。
您現在「對果酸記憶不是很好」是可以理解的，但是不同的操作人員，可能使得「地獄變成天堂」—我要強調一下，沒有親自檢視，我不能判斷您的肌膚是否適合果酸換膚。上述討論僅僅是邏輯上的意義。
「今天看了你的正確洗臉，真不知道該如何是好~」=>這是這篇回應引發感慨的重要來源—言詞是可以虛偽的，可以矯飾的；但是事實只有一個—我的想法是：如果您遵照該醫師的建議，結果皮膚漸漸變好，他說的就是對的（<=事實勝於雄辯）。如果沒有任何改善，甚至愈來愈壞，也許您應該考慮相信我。
人生本來就是一連串的抉擇；依靠正確的邏輯去判斷多方蒐集來的資訊，才能為自己的人生找到自己覺得正確的方向。
（所以我很難相信某些「大師」，主要也是因為「我的人生，我自己負責」的想法。）
「觀念的錯誤，或是邏輯的錯誤，往往誤人一生」；請修練您的邏輯能力…
（這篇文章更完整的正式版本，同時含有許多超連結文章，刊登在奇摩的宋奉宜醫師部落格http://tw.myblog.yahoo.com/doctor-skin123/article?mid=5914；如果您對這些超連結相關文章有興趣，請您繼續閱讀該文）

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