預防醫學美容第一講—肝斑
別名：
黃褐斑、胎斑、孕斑或蝴蝶斑。
發生原因：
肝斑大約是亞洲女性最痛恨的肌膚問題。根據調查，同樣黃皮膚的墨西哥裔婦女中，80%有肝斑的困擾。白種人的侵犯率大約為50~70%；據此推估，至少50~60%的亞洲女性深受其害；肝班比較嚴重患者的共同特徵是「黃膚色，黑頭髮」。男性的罹患率大約是女性的十分之一。
肝斑確切的發生原因仍舊不清楚—已知的因素包括遺傳、紫外線甚至是可見光的照射、環境的熱效應、懷孕時女性荷爾蒙增加、口服避孕藥或停經症候群的荷爾蒙補充式療法、甲狀腺的自體免疫反應、不良保養品成分與使用光敏感性或抗癲癇藥物等。其中紫外線曝曬與遺傳因素是影響最明顯的二個因素，主要影響為黑色素細胞的增長，酪氨酸酶活性增加與黑色素顆粒製造及轉移的強化。
組織病理發現：
病理切片顯示肝斑患者的表皮層中，所有表皮細胞（五層結構）都出現黑色素顆粒含量變多的情形。基底層的黑色素細胞數量與製造活性也有明顯增加。真皮部位出現許多日光引發彈性纖維傷害的痕跡，而且許多真皮內巨噬細胞都飽含黑色素碎片。
更放大地看，基底層黑色素細胞的粒線體、高爾基氏體與粗糙內質網及核醣體數量均明顯上升，顯示遺傳體質對於黑色素細胞基本結構產生影響，使這些黑色素細胞更容易製造出黑色素顆粒。
命名由來：
就西醫來說，肝斑的命名純粹因為「顏色長得像煮熟的豬肝」，與「肝功能不佳」是沒有任何關係的。換句話說，「肝斑」與「黃褐斑」這兩個名稱都來自顏色的形容。
另外，肝斑發作機轉本就與荷爾蒙變動密切相關，當然好發於懷孕（懷胎）後的三至九個月期間。因此才有「胎斑」與「孕斑」的時間描述。
肝斑經常發作於臉頰、顳部、鼻樑、口周及下頜等處，嚴重時甚至會融合，呈現「蝴蝶展翅」的形狀，所以才有「蝴蝶斑」的形狀形容。
臨床表現：
如同名稱的描述，肝斑多發生在臉部，呈現黃褐或淺黑色的雲霧狀色素沉著，形狀與週界都不清楚。
目前皮膚專科醫學界對於肝斑的認知是將肝斑分為表皮型肝斑與真皮型肝斑。前者非常容易治療，卻也容易再發。後者相對難以治療，仍舊容易再發。
對於皮膚專科醫師來說，這樣的分類屬於「病理性分類」，在臨床實務中的實用性並不高。依照臨床的經驗來看，肝斑的最主要原因其實就是「黑色素細胞非常肥大活躍」。這當然是表皮型肝斑的主要特色，然而所謂「真皮型肝斑」，很可能是該患者的基底膜（表皮與真皮間屏障）破損的結果—可能的破損原因包括了遺傳上的特別脆弱、陽光/雷射過度或者不良化學成分/藥品破壞。
無論如何，「調節黑色素細胞過度的活性」以及「協助過度活躍的黑色素細胞排除過多黑色素顆粒」一定是肝斑治療的最重要原則。
醫學美容治療肝斑的優缺點：
由於表皮型肝斑具有「淺層、非常容易治療但也非常容易再發」的三個特色，皮膚專科醫師對於肝斑治療的共同策略是「使用能力較弱，刺激性也較弱，但可以長期使用的治療方式，逐漸除去色斑，並且避免刺激黑色素細胞的活性」。目前皮膚醫學界對於肝斑治療的共識大約包括了：
1 低刺激性的光電治療：像是靚顏雷射、淨膚雷射、脈衝光等。這項治療的優點是「色素清除速度甚快」；缺點則是「當醫師操作經驗不足時，非常容易引發反黑，甚至使容易處理的表皮型肝斑，轉換成相對棘手的表皮型與真皮型混合肝斑」。因為後者的風險甚高，部分皮膚專科醫師甚至大力反對使用雷射治療肝斑。
2 低刺激性的酸性煥膚：這項思維源自1970年代Dr. Kligman所設計的「三合一藥膏」，到了1980年代果酸發明之後，整個治療原則底定。這種治療的思考方式與上述光電治療類似，但手法不同—光電治療著重於燒除黑色素顆粒，酸性煥膚則為加強角質溶解脫離，幫助表皮代謝增快的結果，囤積於表皮內的黑色素顆粒逐漸清除，色斑因此變淺。
這項治療的優點是「色素清除速度幾乎與光電治療接近」，缺點是「操作不當產生的傷害與副作用，也與光電治療不相上下」。
3 抗氧化還原反應：黑色素是酪氨酸藉由一系列氧化反應後，逐漸轉換而成。也就是說，運用維他命C、茄紅素、花青素一類的抗氧化物質，可以將黑色的黑色素逐漸還原成無色的酪氨酸。這項治療的優點是「相對上述二種治療安全且溫和，可以長期使用」，缺點當然是「過於溫和，且不具有細胞新陳代謝的促進能力，效果非常有限」
至於真皮型的肝斑，由於真皮彈性纖維受損明顯，加上黑色素顆粒位置太深；對於真皮型肝斑的治療策略，皮膚專科醫師們大概認為還是必須進行雷射除斑治療。至於雷射除斑熱量所導致的表皮型肝斑惡化現象，必須經由事前與術中審慎控制雷射劑量加以減輕，加上術後發炎抑制、黑色素排除協助的方式預防。
預防醫學美容的肝斑策略—彌補醫學美容不足的重要思維
經過對於醫學美容療程的強項與缺失部份做仔細分析後，我們可以理解現今醫學美容存在著兩個主要的問題：
1. 無法預防肝斑發生，或者至少降低肝斑的嚴重程度，幫助患者擁有正常的每日生活。
2. 無論使用光電或酸性煥膚療程，肝斑治療之後無法得到良好休養，無法減輕肝斑復發的機率與嚴重程度。
從這樣的角度出發，預防醫學美容對肝斑可以產生良好而完善的治療策略：
1 預防肝斑，或者至少延緩肝斑年齡與發作程度：這部份最重要的就是上述的「調節黑色素細胞過度的活性」功能；也就是「事前預防肝斑出現，雷射/酸性煥膚術後修復」的思考，也是預防醫學美容最重要的精髓。除了必然要做的防曬工作之外，臨床上以「長期外用抗氧化產品或相關療程」（也就是左旋C導入等抗氧化療程）作為實施方式。消費者在選擇這項治療與產品時，應當注意避開「不良化學成分」與「過度刺激的產品pH值」二項風險。
另外，充足的皮膚內抗氧化能力也可以幫助真皮中的黑色素碎片還原，變成無色的酪氨酸等前驅物，維持甚至強化美白效果。由於肝斑發病原因多與體內氧化壓力有關（包括甲狀腺自體免疫問題），「如何提高皮膚內抗氧化能力」也是預防醫學應當思考的方向。
除了上述的「抗氧化成分給予」之外，強化真皮微血管，幫助真皮內過氧化廢物排除也可以提高皮膚內的抗氧化能力。因此，真皮內血管通暢也是維持肌膚抗氧化一個很重要的因素。「不斷確保真皮微血管的暢通，避免因為雷射治療或其它發炎因素導致的血管內皮傷害」，也是預防醫學概念對於醫學美容、健康保養的重大貢獻！
2 協助過度活躍的黑色素細胞排除過多黑色素顆粒：這部份又可以細分為二個小項：
2.1 破壞已經產生的黑色素顆粒：這是醫學美容治療的強項，實施方式以低能量、低傷害光電療法，或適當酸性煥膚為主，這項治療的優缺點前面已經討論過了。
在這樣的術後環境提供預防醫學美容的治療角色，可以協助延長醫學美容治療的效果；更積極與正確的肌膚新陳代謝保養，也可以預防因為光電/酸性傷害的肝斑再發程度。
2.2 避免黑色素顆粒的堆積：從基底層的黑色素細胞產生的黑色素顆粒，理論上會順利地次地排除。也就是說，幫助患者表皮與真皮細胞新陳代謝正常，皮膚中皮脂腺與汗腺等分泌通暢，使得表皮的酸性保護膜完整，表皮角質柔軟潤澤，「順利排除黑色素顆粒，降低肝斑色深」的假設前提才能成立。
但是肝斑的患者往往也有肌膚過度乾燥的情形。角質細胞內的黑色素顆粒明顯堆積，結果使得肝斑的色素沉著更為嚴重。造成肌膚過度乾燥的原因有些是年齡因素，皮脂腺的分泌不再暢旺；最常見的因素還是過度清潔或不良保養品成分導致的肌膚傷害，使得毛孔口的角質硬化，腺管堵塞無法幫助表皮角質潤澤替換。
預防醫學美容在此扮演的角色，就是「讓肌膚代謝正常，主動預防肝斑出現，或者降低肝斑嚴重程度；使患者在還不需要強力醫學美容療程狀態下，仍舊維持正常日常生活」。
預防勝於治療—預防醫學美容不足的重要貢獻
到目前為止，皮膚醫學界對於肝斑的治療仍舊停留在「有問題才處理」的程度。因為肝斑的強烈活性，大多數的肝斑患者一直處於「雷射造成反黑」、「酸性煥膚只能維持一陣子」與「美白導入效果很差」的不利現狀中。
肝斑確實是一場永無止盡的攻防—對於潛在肝斑體質來說，只要防守得好，未必蹈入「色澤深重的肝斑」這樣悲慘的境界。對於已經出現明顯肝斑的患者，傳統醫學美容治療之外，仍舊需要日常可操作的預防措施，協助她們降低肝斑再發的頻率與強度。
從預防醫學角度，提供肝斑患者「維持肌膚正常代謝，皮脂與汗腺良好分泌，皮膚保護膜完整，真皮血管通暢，抗氧化與廢物排除正常」的生理環境，並不是非常困難的事。擁有正確的預防觀念，可以幫助家族肝斑遺傳傾向的人，降低發病機率，阻止肝斑出現。對於已經出現肝斑的朋友，正確的預防醫學美容，才能夠讓她們脫離「與肝斑永無休止的糾纏，從未戰勝的夢靨」。
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